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医保基金
“病人是演的、诊断是假的、病房是空的。”近年来，欺诈骗保等违法违规使用医保基金的现象不断出现。这其中的一个重要原因，是医保领域法制缺失。为了保障基金使用合法合规，《医疗保障基金使用监督管理条例》近日公布，并将于5月起施行。这将开启医保基金管理的法治之门，维护基金安全，保障参保人的合法权益。
医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，体量巨大。基金能否安全使用关乎人们的切身利益。医保基金具有使用主体多、链条长、风险点多的特点，由于监管法律制度的缺失，欺诈骗保等违法违规使用医保基金的问题持续高发频发，成为影响医保制度健康持续发展的“毒瘤”。
近日，我国医疗保障领域第一部专门的行政法规——《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）公布。《条例》把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，加大惩戒力度，防止老百姓的“救命钱”成为诈骗者们的“唐僧肉”。
过半定点医药机构存在
违规使用医保基金问题
近几年，医保诈骗呈高发多发态势，一些定点医药机构骗保，一批不法分子倒卖药品骗保牟利。
记者了解到，2019年，全国医保部门共检查定点医药机构81.5万家，采取约谈、责令改正、追回、罚款等方式处理违法违规违约的医药机构26.4万家，占被检查机构的32%。当年追回医保基金115.6亿元。
“去年，我们会同卫健部门检查了定点医药机构60余万家，连自查加检查，共处理违法违规违约定点医药机构40余万家。也就是说，一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题，追回医保基金223.1亿元。”国家医保局副局长施子海介绍道。
与此同时，医疗费用支出不断增加。根据统计快报，去年基金总收入是2.4万亿元，支出大概2.1万亿元，当年结余2700亿元，历年的滚存结余超过3万亿元，基金总体运行平稳，结余总体上比较充裕。
“尽管目前滚存结余比较大，但其中1/3是个人账户，统筹基金结余2万亿元左右。”施子海指出，基金结余地区分布非常不平衡，主要集中在部分人口流入的省份，集中程度还在不断提高。
据统计，人口流入较多的东部6个省市，职工医保的统筹基金累计结余，2010年占全国的44.7%，去年已经上升到56.6%。“特别是随着经济增长由高速进入中高速、人口老龄化程度不断加剧、疾病谱变化、医疗技术进步等，基金收入增速低于支出增速将成为新常态，医保基金长期平衡存在一定压力。”施子海说。
扎牢基金监管制度的笼子
过去的一段时间，打击医保欺诈取得了阶段性成果。不过，仅靠这种突击性行动并不能从根本上治理医保欺诈的顽疾，迫切需要建立健全医保基金监管制度体系。
施子海介绍，《条例》把织密扎牢医疗保障基金监管制度的笼子作为核心内容，具体包括6方面内容：明确基金使用相关主体的职责；构建行政监管、社会监督、行业自律相结合的监管体制；建立医保、卫生、中医药、市场监督、财政、审计、公安等部门的监管合作机制；对加强医保协议管理提出要求；对监管的形式进行规范；对监督检查的措施及程序作出规定。
值得关注的是，《条例》明确界定了医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构和参保人员的何种行为属于违法，划清了不能触碰的“红线”，并综合运用多种处罚措施，让违法者付出更大的代价。
其中，医保经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医保行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对责任人员依法给予处分。
“针对定点医药机构，《条例》区分了不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等处罚。”司法部立法三局局长王振江介绍说。
特别是对于诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或串通他人虚开费用单据等骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。
记者注意到，对个人将医保卡交由他人使用等骗保的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。此外，对个人的违法行为，将暂停其3至12个月医疗费用联网结算。在中山大学公共卫生学院教授黄奕祥看来，这就要求个人守信，要全社会共同参与、加强自律。
处罚过度医疗
引导合理用药、合理检查
从目前医疗保障基金监管情况来看，有些医院因过度医疗浪费了医保基金。
施子海介绍，对这类违规违法行为，《条例》作出明确的处罚规定。“我们将会同有关部门多措并举，规范医疗服务行为，一方面，加强支付方式改革，让医疗机构增强控制成本的内生动力；另一方面，加大综合监管的力度，进一步规范医疗机构的医疗服务行为。”
“我国医保领域的法制建设滞后，长期停留在依靠从中央到地方的政策性文件为依据实施的状态，医保基金使用监管更是缺乏具体政策规则。”中国社会保障学会会长郑功成表示，《条例》的颁布与实施，改变了医保基金监管无法可依的被动局面，为医保制度步入法制化轨道奠定了第一块基石。
中央财经大学保险学院教授褚福灵认为，《条例》的出台，有利于遏制医疗资源浪费，减少不合理的医疗保障基金支出，确保将有限的医疗资源用到刀刃上，实现医疗保障基金收支平衡，进而维护参保人合法权益，防止医疗保障基金“跑冒滴漏”。
为推动医疗机构合规使用医保基金，国家卫健委医政医管局监察专员焦雅辉介绍，将加大监管力度，指导合理检查、合理用药、合理治疗。重点加强抗肿瘤药物、抗菌药物，节约并合理使用医保基金，降低不合理的医疗费用。促进合理检查，重点整治无依据检查、重复检查，推动检查检验结果的互认。